湖北中医药自考：骨筋膜室综合征围手术期处理

 以下是湖北中医药大学自考论文：骨筋膜室综合征(Osteoagial Compartment Syndrome,OCS)围手术期治疗是通过各种技能、判断、处理，达到伤肢功能损害到最小程度。方法  首诊医师应详细了解受伤时间，受伤当时情况及受伤后症状，用简单的方法测压（指压对比法和Whitesicls三通管测压法均可）或被动伤指牵拉试验，进行综合判断，一旦确定，应尽早手术减压；对术后观察及药物治疗也极为重要。结果  本组伤病员大部分均得到正确、及时处理，保住伤肢及肢体功能，仅1例因地震后受压时间长，交通不便，肢体远端缺血坏死而截肢。结论  术前仔细观察、判断，早期手术减压，术后及时换药观察，是挽救伤肢及肢体功能的关键。 

        1  资料和方法 
        1.1  本院2004年到2009年间共收治该病患者35例，共44肢体，其中大部分伤员是2008年5月12号汶川、北川大地震中转入的病员，最大年龄66岁，最小年龄14岁，地震外伤21例，30肢体，骨折10例，10肢体，石膏、夹板固定不当2例，2肢体，外伤后血肿感染2例，2肢体；部位、肱骨髁上骨折6例，6肢体；尺桡骨骨折11例，12肢体；胫腓骨骨折12例，19肢体；其他3例，4肢体；足部血肿感染2例，2肢体，1例左小腿左踝严重挤压，时间过长（大于20小时），缺血坏死，于大腿下1/3处截肢。 
        1.2  伤肢观察  去掉外包扎物，如；石膏，夹板过紧或不当的包扎物，判断受伤程度与临床上不相符合的疼痛；受累神经或区域内感觉异常缺失，提示为OCS重要征兆[1];随着病理发展,出现所为传统典型的 5p征：疼痛（Pairc）,苍白（Pullor）,无脉（Pulselessness）,麻痹（Payalysis）,感觉异常（Paresehesia）,若是 5p征完全出现，将失去最佳手术时机，出现致残的严重后果[2]。

        1.3  OCS的发生是以组织挫伤或外在压力下, 肌肉,神经缺血,缺氧;组织液渗出;水肿;筋膜室内压剧增; 筋膜室压力增高后,将进一步加重组织缺血缺氧,形成恶性循环,组织供血不足在30分钟以上将出现伤肢剧疼,若超过4小时，将出现肌肉中心性坏死[3],留下严重后遗症,亦肢体功能损害。

        1.4  早期诊断  手术减压是挽救神经和肌肉功能的关键[4]，骨筋膜室正常压力0～8mmHg之间，大于30mmHg有可能需要手术干预，肌室测压，最简单的方法：用手指按压对比法：伤肢肌肉变硬，按压时疼痛明显，远端传导性感觉异常，同时，皮肤出现张力性水泡；其次是彩超探查：较普及，无创伤，实用性强。再次肌室测压；常用的是Whiteside三通管法测组织压：以舒张压减组织压的差大于30mmHg为手术切开依据。最近新学说认为，平均动脉压减组织压的差大于40mmHg为手术依据更为科学[5]。最后有些方法也有助于临床诊断，如：外周血中肌酸激酶检查，影像学，血管造影，MRI检查等。

1.6  Whiteside三通测压法为临床常用，介于成批伤员及条件较差的地区伤病员有下列情况者可考虑OCS的存在。①被动牵拉疼痛明显，在本组病例中均有，亦临床表现特意性最高。②相对肌室压力增高，用手指按压，如按鼓面。③皮肤感觉过敏或迟钝。④主动活动能力明显减弱。⑤伤肢彩超探查供血不足或血流缓慢。⑥上肢合并肱骨骨折，前臂合并尺桡骨骨折，小腿合并胫腓骨骨折。以前两条有较高的诊断价值。 

        1.5  临床医师应对四肢外伤病员有高度的责任心。以勤观察，勤摸，感受肌内压力，以及被动牵拉疼痛，皮肤感觉对比减退或过敏，而主动运动减弱，肌室压力增高，有手术准备意识。笔者也认为，宁可切开过早，而不可失于延误[6]：特别是有大批伤病员到来时，没有充足的时间去做所有的检查，更应注意肱骨髁上骨折和小腿外伤合并胫、腓骨骨折的伤员，应警惕OCS的发生。

        1.7  手术切开减压是治疗该疾病的主要方法：对肱骨髁上骨折和胫腓骨骨折在8小时以内的应尽早开放复位内固定术；即达到骨折固定，又可止血，筋膜室开放等效果，对切开减压切口要够长，减压的彻底性防止肌中肌、室中室的遗漏，造成局部性功能丢失的遗憾。切口换药以高深盐水；静脉用20%甘露醇，B—七叶皂甙钠，速尿，地塞米松；大剂量维生素C，是一种强有力的抗氧化剂，易于被集体吸收，清除血中氧自由基作用。有效中和活性氧的毒性作用，能够减轻术后的缺血—在灌注损伤的同时加强抗感染。 
        2  结果 
        本组大部分伤员系地震时受伤，成批次转入医院，没有充足的时间准备测压装置，就以通常用的方法来判断，确诊后，手术切开减压，骨折开放复位固定，29例通过指压对比法，主动被动活动疼痛加重，彩超探查供血不足或血流缓慢，而行手术减压；6例系平时就诊病员，行Whitesis法测压大于40mmHg，而行手术减压。本组愈后判断效果满意者30例38肢体；较好3例4肢体，差者2例2肢体；1例系骨折术后感染愈合不良，另1例系缺血时间过长而截肢。 
        3  讨论 
        OCS由Volkmun于1872年首次提出，其核心问题是：肌肉神经的缺血，而缺血的原因是间隙内压力增高，多发生在严重的小腿外伤，上臂、前臂外伤骨折患者。伤后手术前了解伤情，伤肢观察，早期诊断，及时切开减压，骨折开放复位内固定，术后加强换药及药物综合治疗，是挽救伤肢及肢体功能的关键。 
        术后切口闭合问题：有很多学者认为，肿胀消退后期或完全消退后7—12天一次性缝合伤口，但也有一部分学者认为水肿高峰期开始消退时做间断缝合。笔者认为：彻底减压后通过前述药物治疗，勤换药，7天闭合创面为最佳时期。 
        术后适当运动，主动被动活动伤肢、伤指（趾），可以促进血液循环，减轻组织水肿，防止肌束粘连，有利于伤肢恢复。 
        准确的判断其发生发展并及时给予相应处置，是问题的关键。这就是围手术期全面透彻的了解并注意细节，仔细观察病情发展，有效的处理各发展时期出现的问题，使伤肢功能损害达到最小程度。 

编辑：湖北中医药大学自考